轉載美國版新冠治療指南來了，與我國的有何不同？和指導醫生如何用藥的那些診療指南不同的是，美國NIH發布的第一版新冠病治療指南，用了很大篇幅告訴醫生，哪些療法不應該使用。4月21日，由安東尼·福奇博士（Anthony Fauci）領導的美國國立衛生研究院（NIH）召集的一個專家小組，發布了2019冠狀病毒病（COVID-19）的治療指南。這是 NIH 首次發布 COVID-19 治療指南。此前，4月14日，美國傳染病學會（IDSA）曾發布《新冠肺炎治療快速指南》，包括7條治療建議。最新的指南主要針對目前正在研究的兩類療法給出建議：抗病毒藥，例如氯□和瑞德西韋；以及基于免疫的療法，例如恢復期血漿療法。專家組得出的結論是，由于沒有足夠的臨床數據支持或反對絕大多數藥物，因此沒有足夠的證據推薦任何治療方法，

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包括瑞德西韋和羥氯□。但是指南也明確建議不要使用一些療法，包括將羥氯□與阿奇霉素聯合使用。值得注意的是，這一指南中的每個建議，都列出了建議強度，和支持該建議的證據質量的評級，也對專家組成員的利益衝突關系進行了聲明。同時，NIH 表示，隨著新的經過同行評審的臨床數據的發布，該指南將不斷更新。 NIH 指南頁面截圖不要使用這些藥物對于諸如氯□或羥氯□、瑞德西韋等抗病毒藥物，目前專家組收集到的數據表明，仍然沒有足夠的臨床數據推薦使用或反對使用這些藥物。“如果使用氯□或羥氯□，臨床醫生應監測患者的不良反應，尤其是延長QTc間隔。”指南中寫道。至于受到廣泛關注，

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被稱為“人民的希望”的瑞德西韋，指南表示，可以通過擴大臨床試驗的範圍和同情使用機制，為某些患者群體提供治療。盡管沒有足夠的臨床數據支持或反對絕大多數藥物，

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但專家組卻在指南中明確表示：除了臨床試驗，建議不要使用羥氯□與阿奇霉素（推薦強度和證據等級：AIII）的組合來治療COVID-19，因為具有潛在的毒性。“羥氯□和阿奇霉素的組合與COVID-19患者的QTc延長有關。”專家組警告說，QTc延長會增加心源性猝死的風險。美國媒體分析，這項建議是針對特朗普總統提出的，他曾在推特上多次吹捧這一藥物組合。在三月下旬的一條推文中，特朗普描述羥氯□與阿奇霉素“是醫學史上有很大機會能改變遊戲規則的藥物組合”。 特朗普推特截圖此外，指南中也明確建議，因為不良的藥效學和不理想的臨床試驗數據，不要使用洛匹那韋/利託那韋（AI）或其他HIV蛋白□抑制劑（AIII）。 由于在治療嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)方面缺乏療效，並且有毒性，指南建議不要使用幹擾素（AIII）。因為具有廣泛的免疫抑制作用，指南還建議不要使用Janus激□抑制劑（例如baricitinib）（AIII）。 專家組還敦促對另一項引起關注的治療手段保持謹慎：使用Covid-19恢復期患者的血漿。指南表示：目前尚無足夠的臨床數據，推薦恢復性血漿或免疫性球蛋白（AIII），用于治療COVID-19。 指南的另一部分針對重症患者的照護，列出了一系列注意事項。指南還包括使用伴隨藥物的建議，包括他汀類藥物、皮質類固醇、非甾體抗炎藥；以及ACE抑制劑和ARB這些用于控制高血壓的藥物。 挑戰和差距 “指南呼應了沮喪的醫生已經知道的事情：對這種高度傳染性病毒，以及如何抵抗這種病毒，我們了解的還不夠。”《紐約時報》評論稱，“數週以來，福奇博士一直強調，任何可能的治療方法都缺乏科學證據支持，而這份包括十多個聯邦機構和專業團體的專家意見，

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進一步強調了這一點。” 雖然針對COVID-19，目前全世界都沒有有效療法，但是由 NIH 召集的專家組發布的這一治療指南，從制定過程到規範，仍然值得國內醫學界反思。從第一版到第七版，我國《診療方案》中推薦的藥物和療法也在不斷增多，而且所有版本都沒有公布作者的姓名及專業背景信息，也沒有利益相關聲明。 正如中國學者2018年在《英國醫學雜志》發表的文章《中國臨床指南：解決利益衝突和吸納患者參與》指出的，“制定無偏、獨立、透明且嚴謹的指南，我們面臨著巨大的挑戰。”疫情凸顯了這一挑戰，

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也凸顯了差距所在。 安東尼·福奇博士/圖片來自法新社 指南是如何制定的？ 參與制定NIH最新指南的專家組共50人，包括數十名醫生、藥學專家、政府研究人員和官員。專家組由紐約市康奈爾大學醫學院的傳染病負責人羅伊·古利克（Roy Gulick）和來自美國國立衛生研究院（NIH）的兩名科學家領導。 NIH 在官方新聞稿裡表示，指南基于正在進行的臨床試驗，以及專家組成員的臨床專業知識。這些專家組成員中有很多是在疫情一線工作的臨床醫生。 整個專家組均參與了指南審核、修訂的工作，並對每一項建議進行了投票，投票必須進行多數表決才能通過。 指南開頭就明確，這些準則中的建議基于科學證據和專家意見。每個建議都包括兩個方面，一個是推薦強度，用字母A、B或C表示。一個是表示支持該建議的證據質量，用羅馬數字I、II或III表示。 推薦分級表/指南截圖 指南中還披露了專家組成員的隸屬關系和利益衝突。“醫學界”查閱發現，50名專家組成員中，有11人有相關利益衝突聲明，主要包括吉利德（Gilead Sciences）、再生元（Regeneron）在內的幾家藥企，相關的專家組成員主要承擔研究支持、顧問等工作。 表格來自指南截圖，並不完整 參考文獻 1. COVID-19治療指南，美國國立衛生研究院2.美國專家小組制定了針對COVID-19的NIH治療指南。新聞發布。美國國立衛生研究院翻出來一個老的硬盤，裡面有一部很老的電影《克萊默夫婦》，達斯汀霍夫曼和梅麗爾斯特主演的，大概在讀研的時候曾看過一遍，隱約記得是關于一對夫婦離婚爭奪孩子撫養權的故事，那時候雖然對婚姻和撫養子女沒有什麼概念，但也認為它是一部很好的電影，一直放著沒舍得刪。重新看了一遍，感覺簡直就像人生教科書一般，男人該如何養家，女人該如何獨立，父母該如何對待孩子，還有如何制作法式面包片。這陣子有一部電視劇《我是餘歡水》大火，有天夜裡失眠打開看了一兩集，發現完全看不下去，拍的根本不是人生，一場鬧劇而已。有一點的進步就是雙方的父母在這部劇中成了局外人，不再是各種衝突的制造者。克萊默夫人拋夫棄子從而去追尋自己想要的生活，她如果生活在中國，肯定會被唾沫星子給淹死了，即使不念及夫妻情分，至少虎毒也不食子啊。從影片中可以看出，小克萊默在母親最初出走的幾個月確實遭遇了嚴重的心靈創傷，但好在他有一個強大的爸爸，他慢慢地恢復了，生活也步入了正規。克萊默夫人在離家出走時和法庭都說過類似的話，就是她的狀態不好已經不能帶好孩子了，很多國人很容易對此嗤之以鼻，他們覺得看孩子是一件很容易的事情，即使是現在，即使是在一、二線城市中，大部分人仍這麼認為。榮格說幸運的人用童年療愈一生，不幸的人用一生來療愈童年。孩子尤其不可小瞧。 還有一部伊朗的電影《一次離別》也差不多講了同樣一個故事，裡面也有一對要離婚的夫婦，雙方各執一詞，法官也很難定奪，他們的女兒已接近成年，所以法官問她選擇誰，然後伴隨著一陣優美的鋼琴旋律，影片就結束了，同樣都是離婚，如果在中國不拍的“ugly”一些似乎就難以撫慰人心。要麼就是爭房子爭家產，要麼就是把孩子像皮球一樣推來推去。有一部電視劇叫做《中國式離婚》，什麼情節都記不清了，只記得有一幕蔣雯麗飾演的妻子打扮得十分誇張地出現在陳道明飾演的丈夫的一個聚會上，她說我就是打扮成這樣子讓你丟人。好像她不是她，而只是他的一部分。如果能使他“這一部分”丟人，她就可以連自己也舍棄。小克萊默有一次不願意吃爸爸做的晚飯，自己踩著凳子去拿冰箱裡的冰淇淋，

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爸爸說吃一口你就有麻煩了，

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小克萊默猶豫了一下，還是挖了一勺吃了一口，爸爸大怒把他抱起來關進了他自己的房間。這一幕在我和孩子間也上演過多次，有時候是因為零食，

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有時候是因為手機電視，他明確地對我表示我越不讓他幹的事他就越想去幹。之前他姥姥跟我說屬雞和屬馬的人合不來，我全當迷信。後來看過一篇寫嬰兒氣質的文章，發現她分析得還有點道理。我的氣質從小就是很安靜有點抑鬱的那種，

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我兒子屬于那種情緒化衝動型和憤怒型主導的類型，當我拼命地壓制他的天性時，其實我內心對他是充滿了嫉妒和怨恨的，因為潛意識裡覺得自己那種安靜和抑鬱是不對的，僅僅意識到這一點是遠遠不夠的，要想真正改變對孩子的態度和養育方式，還有很長的路要走。杜拉斯說愛之于我，不是肌膚之親，不是一蔬一飯，它是一種不死的欲望，是頹敗生活中的英雄夢想。老舍在《離婚》中寫道，生命也許就是這樣，多一分經驗便少一分幻想，以實際的愉快平衡實際的痛苦。他說的經驗也即體驗。體驗和英雄夢想都是不可少的，所幸大部分時光裡這二者也並不衝突。，